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FORMULAIRE D’INSCRIPTION MINEUR ENTRE 08 ET 17 ANS

POUR TOUTE INSCRIPTION DE MINEUR, IL EST OBLIGATOIRE DE VENIR SUR PLACE LE PREMIER JOUR POUR FAIRE LES FORMALITÉS, QU’IL S’INCRIVE AU COURS AVEC UN ACCOMPAGNANT OU QU’IL FASSE LES COURS SEUL.

#1 Remplir ce formulaire
#2 Remplir la feuille d’inscription (sur place ou la télécharger
#3 Régler l’abonnement (en CB via le site ou sur place)

Comment avez-vous connu l'association ?
Inscription :

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Toutes fausses informations radieront automatiquement l’élève et aucun remboursement ne sera effectué.

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Civilité
Date de naissance
Adresse

MÉDICAL

 Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive. Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON*

DURANT LES 12 DERNIERS MOIS
Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
Avez-vous eu une perte de connaissance ?
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

À CE JOUR
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié. Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Simplement remplir et signer l’attestation sur l’honneur sur votre état de santé. Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir à fournir dans les plus brefs délais (moins de 30 jours après la signature).
Certificat Médical

RESPONSABLES LÉGAUX

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PARENT 1
Civilité
Prénom et Nom
Adresse
Serez-vous l’accompagnant de votre enfant ?

PARENT 2
Civilité
Prénom et Nom
Adresse
Règlement

Adresses

École Maternelle Jules Verne

– 9 avenue des Cantinières 

34300 Cap d’Agde

École Maternelle Jean Moulin

– 47 rue Sadi Carnot

34300 Agde

École Maternelle Jacques Prévert

– rue des Anciens Combattants

34300 Agde

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