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MÉDICAL
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive. Répondez aux questions par OUI ou par NON

DURANT LES 12 DERNIERS MOIS
Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause de crise cardiaque ou inexpliqué ?
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
Avez-vous eu une perte de connaissance ?
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

À CE JOUR
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié. Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Simplement remplir et signer l’attestation sur l’honneur sur votre état de santé. Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir à fournir dans les plus brefs délais (moins de 30 jours après la signature).
Certificat Médical
Règlement

Adresses

École Maternelle Jules Verne

– 9 avenue des Cantinières 

34300 Cap d’Agde

École Maternelle Jean Moulin

– 47 rue Sadi Carnot

34300 Agde

École Maternelle Jacques Prévert

– rue des Anciens Combattants

34300 Agde

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